在中国人口老龄化加速的当下，养老服务已成为政府、市场与社会关注的焦点。它不仅关系到老年人的生活质量，更影响着整个社会的稳定与发展。深入剖析中国养老服务的现状，精准定位养老服务，揭示其中存在的问题，积极思考应对策略，对构建完善的养老服务体系意义深远。
任何管理与服务都涉及成本，都需要有人为此埋单，因而成本核算和投入产出分析是关键环节，毕竟无论是政府、企业还是个人，都需要考虑资源的合理配置。养老服务自然也不例外，成本意识是养老服务开展的重要前提。低成本高收益的养老服务模式是理想追求，但实现起来常常面临很多困难，而高成本低收益的养老服务项目，则是难以持续的。除了基本的社会福利项目外，即便是政府也无法长期为高成本的养老服务埋单。
效率的提升源于生产组织方式和创新。集聚能够促进分工，进而提高效率，这一原理在养老服务领域同样适用。例如，集中化的养老服务机构可以通过合理分工，提高服务效率。而包括科技、管理与社会领域的创新，也能为养老服务注入活力。在第一产业中，土地集聚和创新推动了农业现代化；在第二、三产业，人口与资源集聚和创新促进了工业与服务业的发展与城市的繁荣。同理，养老服务行业也可以借助集聚和创新实现更好的发展。
服务业发展的基础与前提条件对养老服务的影响不可忽视。人口密度和有效需求密度是关键因素，城市人口密集，对养老服务的需求相对集中，更有利于养老服务业的发展；而农村人口稀疏，需求分散，发展养老服务业的难度很大。集中化服务是降本增效的最重要途径，像学校、医院、养老院这类集中化服务场所，通过集中资源和服务，可以降低成本，提高服务质量。企业经营的核心逻辑在于通过市场机制提供满足社会需求的产品与服务，并以创造财富、实现经济价值为基本责任。这一认知直接源于市场经济的底层规律，而非道德层面的理想化诉求。养老服务的提供需要考虑供给方的成本和收益，只有在收益能覆盖成本，甚至还有盈余时，市场化养老服务才能实现可持续发展。因此，在开展养老服务时，不仅要考虑需求者的需求，而且也要考虑供给者的意愿，“需求为本、供给为基、成本为王”的理念也适用于养老服务。
养老服务可分为集中服务和分散服务。集中服务如学校、医院和养老机构等，通过汇集资源，优化服务流程，实现规模经济，能有效控制成本，提高效率，保证服务质量；但可能给被服务者带来不便，老年人需离开熟悉环境。分散服务如家庭医生和居家护理等，方便被服务者，提供个性化服务；但存在成本高、资源配置困难、服务质量参差不齐、普及程度低和可持续性差等劣势。综合来看，集中服务更适合现代社会需求，能实现服务效益最大化与成本最小化。
持续服务和间歇服务各有特点。持续服务如学校、医院和养老机构等，具有长期性和连续性，单价较低，服务者与被服务者关系稳定，服务质量易于保障和提升，便于监管；但总成本相对较高。间歇服务如门诊服务、钟点工等，总成本较低，容易铺开；但单价相对较高，服务者与被服务者关系不稳定，服务质量难以保证和监管。在养老服务领域，持续服务模式对失能半失能老人、残障老人等失去或部分失去生活自理能力的群体更为关键，能提供稳定照护环境，维持老年人生活质量。
坐诊服务和行医服务也有不同特点。坐诊服务在固定地点提供服务，如学校、医院和养老机构等，具有高效率和低成本的优势，资源集中利用，普及程度高；但可能不便于被服务者。行医服务提供者到个人家中提供服务，如家庭医生、家庭教师、钟点工以及紧急医疗救护等，为被服务者带来极大便利；但效率低，成本高，普及程度低。在养老服务中，坐诊服务通常表现为养老机构提供的长期照护，便于管理和监督；行医服务体现为居家服务，适合希望在家接受服务的老年人。选择哪种服务模式取决于老年人的健康状况、财务状况和个人与家庭偏好。
社会养老服务分为居家养老、社区养老和机构养老服务。居家养老服务让老年人在熟悉环境中接受服务，保持生活习惯和独立性，提供个性化照护方案；但成本较高，特别是持续性居家养老服务总价高。社区养老服务结合了居家养老和机构养老的部分优势，老年人在社区接受生活照料与护理服务；但覆盖范围小、服务人群少、服务需求波动大，资源配置困难，运营生存困难，专业设备和人员不足，服务成本高。机构养老服务能提供持续的生活照料与护理服务，设施完善，适合失能或半失能老年人；但可能削弱老年人的自主性，存在隐私暴露、生活习惯受限和老年人间矛盾纠纷等问题。总体而言，选择养老服务方式需综合考虑老年人多方面因素，机构养老服务因其经济性、服务连续性与质量保证，是更实际可行的长期照护选择。
养老服务事业具有福利属性，责任主体是政府，旨在为全体国民特别是特殊困难老年人及其家庭提供基本养老服务，确保服务的广泛性和基本性。养老服务产业具有市场属性，责任主体是企业，通过市场机制运作，提供多样化养老产品与服务，满足老年人的不同需求。然而，在养老领域存在常见的认识误区，如将老龄事业与老龄产业相混淆。实际上，两者目标群体、运行逻辑和责任主体各不相同，协同发展难度较大。
当前养老服务责任定位存在偏差，导致一系列后果。一是养老服务业怪象丛生，公办养老机构本应托底特殊困难老年人，却因政府大量的前期投入、运营补贴与人力资源配置等“相对优势”吸引更多社会老年人群入住，造成公办与民办养老机构不公平竞争，公办养老机构常常一床难求，而与此同时，民办养老机构床位则大量闲置。二是托底服务质量和数量难以保证，导致部分老年人及其家庭的不满。三是市场竞争扭曲，公办公营或公办民营养老机构与民办养老机构不公平竞争，阻碍市场养老服务理念确立，加剧养老服务业从业人员困境，形成“护理员悖论”。
国家对社会养老服务的定位存在值得反思之处。居家养老服务虽方便老年人，但分散服务存在效率低、成本高、难以监管和质量难以保证等问题，且多数老年人在生活中能自理时采取自我照料方式，因此将“以居家养老为基础”表述为“以自我照料为基础”更准确。社区养老服务所依托的社区老年人日间照料中心在性质、可行性、服务性质等方面存在诸多问题，实际中社区老年人日间照料中心比较罕见，缺少了“社区老年人日间照料中心”为依托，“社区养老服务为依托”难以成立。机构养老服务对不同老年人意义不同，笼统地说“机构养老服务为补充”值得商榷，它在家庭无力承担养老责任时具有兜底和支撑性质。
由此可见，居家养老服务与机构养老服务各有优劣，应根据老年人健康状况、家庭情况等进行选择。失能老年人居住在家常常导致“一人失能，全家失衡”，而机构养老能提供更好服务，减轻家庭照料压力。社区养老服务与机构养老服务在服务环境、服务能力等方面存在差异，机构养老更适合完全失能或有复杂医疗和照护需求的老年人。居家养老服务与社区养老服务紧密相关、相互补充，在服务提供方式、服务对象和服务环境等方面存在不同。
构建多元主体协同养老服务体系至关重要。老年人应在能力允许范围内独立生活，减轻家庭和社会负担，因而自我养老服务应作为养老服务的基础。家庭养老服务是核心依托，家庭成员间互助是传统美德，“再家庭化”是养老服务政策调整时必须考虑的重点。市场养老服务是重要支撑，提供多样化养老产品和服务，但农村养老服务因需求密度低难以单纯依靠市场发展。社会养老服务承担补充角色，为市场、家庭与国家服务难以覆盖的领域提供支持。政府养老服务承担托底责任，保障特殊困难老年人基本养老服务。因此，准确的老年服务责任定位应该是：“自我养老服务为基础，家庭养老服务为依托，市场养老服务为支撑，社会养老服务为补充，政府养老服务为托底。”
年老并不等同于养老。年老是指年龄超过了老年起始年龄标准，但年老并不一定意味着生活失去自理能力，或者从劳动力市场退出。而养老是指在经济供养、生活照料、医疗护理与精神慰藉等方面对外界产生依赖。养老负担的起始时间因维度而异。经济负担通常从领取养老金或依靠家庭与子女经济供养开始；照料负担从失能半失能、需要外界服务时开始；医疗负担从生病就医时产生；精神负担则从感到孤独寂寞并寻求外界帮助时出现。
从身体健康状况来看，健康与基本健康的老年人不仅生活能自理，而且还能为家庭和社会提供服务，老年人再就业与帮助子女料理家务、隔代抚养等就是老年人为家庭和社会提供服务的基本形式。第七次全国人口普查资料显示，2020年时中国失能老人占老年人口的2.34%，全国失能老年人口为618万人左右，以往对失能老年人的规模存在高估，这误导了相关政策的制定和资源配置，导致养老机构床位空置率很高。
在主要生活来源方面，中国虽已建立起基本养老保险制度，但城乡居民基本养老保险水平仍较低。第七次全国人口普查资料表明，2020年真正依靠养老金养老的老年人仅占三分之一左右，还有相当比例的老年人经济上靠自己。未来在社会保险制度方面面临着养老保险覆盖率和持续性、医疗保险支出上升等问题。
在机构养老状况方面，中国养老服务设施建设发展迅速，但存在公办养老机构一床难求、民办养老机构床位大量闲置的现象。与西方发达国家相比，中国老年人口入住养老机构的比例很低，主要原因包括老年人口相对年轻、传统文化阻碍、经济支付能力较差、城乡与区域差距大、家庭养老支撑能力较强等。综合来看，中国目前及未来一段时间内，理想的养老服务模式与西方国家有很大的不同，而表现出中国“特色”，而这恰恰是由中国的基本国情所决定的。
其一，需要养老服务的老年人远低于预期。在探讨养老服务规划时，一个关键问题是究竟有多少老年人需要养老服务。以北京提出的“9064”养老模式（90%居家养老服务、6%社区养老服务与4%机构养老服务）与上海提出的“9073”养老模式为例，看似有较为清晰的规划。然而，实际情况却并非如此。
第七次全国人口普查资料显示，2020年时中国87.25%的60岁及以上老年人身体健康或比较健康，他们大多能自我照顾，半失能老人占10.41%，失能老人仅占2.34%。基于此，2020年中国理想的养老服务模式应是“87-6-4-1-2”，即87%自我服务、6%家庭养老服务、4%居家养老服务、1%社区养老服务与2%机构养老服务。而实际呈现的却是“90-6-3-0-1”的格局，即90%自我服务、6%家庭养老服务、3%居家养老服务、0%社区养老服务与1%机构养老服务。
由此可见，传统认知中的养老服务模式与实际情况存在很大偏差。居家养老服务虽然重要，但并非如想象中那般关键；社区养老服务同样重要，却也没有被认为的那么不可或缺；机构养老服务的重要性可能超出想象；而自我与家庭养老服务，实际上远比想象中重要得多，在养老服务体系中占据着极为关键的地位。
其二，供需双重视角在养老服务体系建设中的重要性。在养老服务体系构建中，“需求为本，供给为基”这一理念至关重要。养老服务需求的切实满足，并非仅由需求方单方面决定，供给方的意愿与能力同样起到关键作用。需求为本，意味着要精准洞察老年人在生活照料、医疗护理、精神慰藉等多方面的真实需求，以老年人的实际需要为导向来规划和设计养老服务内容。以供给为基，则强调稳定且充足的供给是保障养老服务得以有效开展的基石。
其三，普惠养老只能局限于政府基本养老服务范畴。普惠由“普”与“惠”构成，“普”强调覆盖面的广泛，“惠”则意味着能以低于市场价格获取某种商品或服务。在诸多领域中，普惠养老服务有其独特性，唯有政府具备提出并推行普惠养老服务的能力，同时承担起财政支持的重任。但当下的关键问题在于，政府的资金储备状况如何，究竟有多少资金可用于支撑“普惠养老服务”。实际情况是，至少在目前及未来一段时间内，增加福利，尤其是发展普惠养老服务，面临着极为严峻的资金挑战，需进一步探索其他有效的解决途径。
其四，社区嵌入型养老机构并没有想象中美好。社区嵌入型养老机构，被不少人视为未来养老的一个重要方向，然而其现状却不容乐观，也面临诸多棘手问题，其规模普遍较小，覆盖区域有限，这限制了其能服务的老年人群体范围。同时，需求少且不稳定，导致资源配置极为困难。而且，受多种因素影响，服务质量难以保证，成本却居高不下。这些问题使得社区嵌入型养老机构的普及程度较低。因此，在对这类养老机构进行规划时，不能仅仅从需求端去考量，还必须充分考虑供给端的可行性，综合权衡各方面因素，寻找合理的解决办法，如此才有可能推动社区嵌入型养老机构走出困境，真正成为未来养老的有力支撑。
其五，引导与误导并存的“在地老龄化”。联合国倡导“在地老龄化”，主张尽可能让老年人生活在熟悉的社区里。然而，这一理念值得商榷。对于活力老年人，“在地老龄化”或许有一定适用性，能让他们在熟悉环境中保持生活状态。但这种仅聚焦老年人自身，忽略家庭等其他因素的观点，属于“以老年人为中心”的思想。在人口流动频繁的现代社会，子女因求学、工作等远离原籍地，导致家庭成员空间分离，家庭内部互助能力因此而被削弱，此时应倡导“老年迁徙、相邻而居与代际互助回归”，进而实现家庭互助功能的再造。
对于失能半失能老年人，“在地老龄化”甚至存在误导性。对他们而言，熟悉的社区意义不大，获取高质量养老与医疗服务才最为关键。此外，若对“在地老龄化”理解不当，会产生诸多问题。它不仅可能阻碍“家庭团聚”，诱使老人在地养老，致使中心城区养老资源愈发紧张，郊区养老资源大量闲置，中国养老机构“一床难求”与“大量床位闲置”并存便与之密切相关。可见，联合国的“在地老龄化”倡导需全面、辩证地看待，不能一概而论。
其六，社会福利并未是应对人口老龄化的灵丹妙药。任何社会都存在弱势群体，他们唯有依靠政府才能维持一定水平的生活，从而实现社会的和谐与稳定，因此社会福利不可或缺。不过，社会福利存在一个适度性问题。另外，依靠社会福利制度建设来应对人口老龄化挑战，只是治标而非治本之策，人口老龄化应对的根本之策是生育率回升至更替水平附近、延迟退休年龄以便与人类预期寿命相匹配以及创新驱动型社会经济发展。
中国养老服务正处于关键的变革时期，需要精准定位各主体责任，正视当前存在的问题，从多个维度深入思考并积极探索解决方案。只有这样，才能构建起更加完善、高效、可持续的养老服务体系，让老年人能够安享幸福晚年，也让社会在老龄化浪潮中保持稳定健康发展。
[作者为东南大学人文学院/南京大学社会学院教授，博士生导师。本文为国家社会科学基金重大项目“人口高质量发展视角下积极应对老龄化问题研究”（23&ZD186）的阶段性研究成果。]
①陈友华,苗国.制度主义视域下互助养老问题与反思[J].社会建设，2021,8（05）:73-82.
②陈友华,邵文君.老年迁徙、相邻而居与代际互助回归[J].学习与探索,2024,（10）: 40-50.
③陈友华,孙永健.放大与缩小：中国人口老龄问题中被掩盖的事实——兼论中国老龄研究中的指标改良与理论反思[J].人口研究,2023,47（01）:3-22.
